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  間質性膀胱炎屬於慢性的疾病,其症狀包括:頻尿、急尿、小便困難、骨盆不適、會陰疼痛、及下腹疼痛。其病因至今仍然不明,可能受多種致病因素,經不同的致病機轉引發所致。包括:感染物質、免疫機轉、膀胱上皮表層glycosaminoglycan layer(GAG layer)保護膜的缺陷。保守的藥物治療對間質性膀胱炎的效果仍無法令人滿意,且易於產生不適的副作用。侵犯性的治療,如:膀胱灌水擴張治療雖可達到疾病的緩解,但療效短暫。至於侵犯性較大的手術治療,如:膀胱肌肉剝離擴張術(augmentation)或尿流改道手術(diversion)等,對膀胱疼痛的治療,也無法達到滿意的效果。

  間質性膀胱炎的病因不明,可能源自交感神經的反射失調(reflex sympathetic dystrophy),導致交感神經支配的血管(sympathogenic vasomotor)收縮引發局部缺血,產生神經血管性疼痛(neurovascular pain)的膀胱徵候群。另外,間質性膀胱炎的膀胱壁切片檢查,發現有慢性週邊神經炎(perineuritis)、肥胖細胞(mast cell)活性增強、及神經增生(neuroproliferation)等現象。間質性膀胱炎患者的尿路上皮(uroepithelial)以電子顯微鏡檢查,發現有神經性發炎的病理變化。

  以辣椒素(capsaicin、resiniferatoxin)灌注膀胱,能將無鞘膜(unmyelinated)的c-fiber神經去敏感化(desensitization),減少膀胱的衝動訊息。臨床上,這種對神經去敏感化的神經調節作用(neuromodulation)對逼尿肌的神經性過度反射有治療效果,但易於復發。

  近年來,應用薦神經節律器(Sacral Nerve Stimulation, SNS)對支配膀胱尿道的第三對薦索神經根予以直接連續的電刺激,經FDA證實這種神經調節作用對頑固性的頻尿、急尿有治療效果。經由這種神經調節作用,不僅對頻尿與排尿障礙有直接的療效外,對骨盆區的疼痛也能達到有效的控制。

  一個由12個機構合作發表的世界性長達12-24個月的追蹤研究,針對SNS植入前後,症狀改善比較包括:每天排尿次數(16.9b9.7 vs 9.3b5.1)、平均每次排尿量(226b124 vs 123b75 ml)、急尿嚴重程度的改善(1.6b0.9 vs 2.3b0.5)、生活品質(88% vs 32% from the SF-36 Health Survey)、及膀胱功能。報告指出SNS的植入對頻尿與急尿的治療有顯著的改善。報告指出,薦神經的電刺激對間質性膀胱炎的治療,有73-92%的患者可以達到50%以上的進步。

  Dr. Chai以SNS治療間質性膀胱炎患者,治療五天後發現疼痛(7.0b1.6 vs 2.3b3.2)、頻尿(23.3b4.9 vs 10.8b4.4)、急尿(6.0b2.2 vs 1.8b1.7)、及尿液中的HB-EGF(heparin-binding epithelial growth-factor-like growth factor) (1.5b2.1 vs 11.0b1.7 ng/ml)、APF activity(antiproliferative factor)(-76.1b31.0 vs –4.5b8.8 %)都有顯著進步。

  SNS治療的併發症,有:IPG部位的疼痛14.2﹪、電極導線移位9.1﹪、感染7.0﹪、短暫電極感5.6﹪、腸道功能改變3.0﹪、經期改變0.9﹪、皮膚刺激0.8﹪、神經損傷0.4﹪、組織排斥0.4﹪。

  國內已有三例患者接受薦神經節律器的植入。其中兩位為嚴重的間質性膀胱炎患者,植入時間六個月以上。這兩位患者,植入後第六個月的紀錄與植入前比較。每天排尿次數、平均每次排尿量、頻尿改善、及生活品質的改善,這兩位患者都有改善。這兩例都無明顯的併發症。 該項臨床研究繼續進行中,即將告一段落。

  薦神經節律器是透過微弱的電流以特定範圍的頻率與模式刺激薦神經。刺激的強度與模式以不影響患者的舒適為限度。薦神經節律器治療頻尿、急尿、及其他排尿功能障礙的機轉,主要是藉由體傳入神經調節薦椎神經的感覺傳導與排尿反射。一方面有調節膀胱傳入神經的衝動,抑制逼尿肌的過度收縮反應。另一方面,抑制骨盆底尿道周圍括約肌的防衛反射,改善排尿困難與尿滯留病症。

  薦神經節律器的植入治療,以兩階段的模式較佳。第一階段為7-10天左右的測試期,測試成功有效後,才進入第二期的IPG植入。治療過程是可逆式的。

  因此,若測試無效或治療失敗,僅需將植入的導線或電源器取出即可,不會造成身體永久性的傷害。新近設計的四點電極線具有倒勾,能自動固定電極線於薦骨上,身體移動不會造成電極線的移位。這新的設計不僅使手術傷口變小、手術時間縮短,且能避免電極線的移位,提高治療的成功率。預見新一代的SNS對間質性膀胱炎的治療將更有穩定持久的效果。

  目前認為,間質性膀胱炎的治療仍應以保守的藥物治療為主。任何形式的手術治療,都應列為第二線以後的治療方法。只有當患者對藥物治療失效或難以忍受藥物的副作用,才考慮採用薦神經節律器的治療。因此,薦神經節律器的植入是治療間質性膀胱炎的後盾。
 
台北榮民總醫院 ─ 婦產部 余堅忍 醫師
 
 
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