昨天受邀在台大主辦的家庭醫學科醫師在職教育的講座擔任講員，課堂裡收到亦為講員的張玨老師送我一本頗有意義的小手冊。這手冊的名稱是「保護您的子宮手冊」由張玨老師主編，台北市政府衛生局發行。手冊內容細膩、精采、多元，中肯，用心編輯處處可見。張玨老師向來以推動婦女身心健康為目標，近年來更以「性別主流化」的概念，具體的融合兩性的互動，以多元、多向、多層面的方式來探討婦女健康的政策、規劃、與其具體架構。這書對子宮手術呈現出多元化的面貌，可以看到性別的包袱、醫療的無奈、病家的無助，是一本值得婦女、護理人員、婦產科及家庭醫學科醫師用心一讀的書。

　　看完這書後，覺得若再能談些觀念性的話題，或許能釐清一些有關子宮肌瘤手術的迷思。

一、	肌瘤該不該動手術？
	醫師會建議對子宮肌瘤施行手術的原因略分有： 1. 肌瘤的大小 2.肌瘤生長的部位 3. 併發症狀的嚴重程度 4. 癌變機率的高低 5. 因其他腹腔手術施行時「順便」摘除肌瘤。 分述如下： 　　肌瘤的大小不是決定手術與否的指標。肌瘤生長部位，在子宮腔黏膜層下者，較易引發經血過多；生長在輸卵管入口處，會影響受孕。考慮手術摘除肌瘤。60-90% 的肌瘤沒有任何症狀。子宮肌瘤造成的併發症有經血過多、疼痛、不孕、流產、早產、壓迫性症狀如頻尿或小便困難等。文獻指出，41%的流產與子宮肌瘤有關。但肌瘤手術後仍有19%發生流產。肌瘤的癌變或併生癌病的機會約有0.23%，以肉癌為主。快速長大的肌瘤有0.27%的機會發生肉癌。部分肌瘤生長於子宮側方或以突出的方式生長於子宮表面，肌瘤有個蒂頭與子宮相連，這種肌瘤與卵巢瘤無法區別者，醫師較傾向建議患者開刀。部分肌瘤會造成腹水或肋膜積水，也會建議開刀。 　　統計指出，子宮肌瘤的癌變機會只有0.23%，約為1/400。這機會到底有多大？你可能不明確。拿懷孕時的唐氏症篩檢作為解說，你將明白機率的意義。抽血檢查計算出發生機率為1/270以下，妳就不用擔心，生下智力不足的嬰兒。因此，1/400的機率追蹤即可。因其他原因施行腹部手術，可同時順便摘除肌瘤。剖腹生產亦能同時摘除肌瘤，除非出血過多。各個項目的說辭與文獻分析各有千秋，少有共識。基本上，絕大多數的肌瘤不須手術，若要手術也以肌瘤摘除就足夠了。必須切除子宮的決定只有極少數的肌瘤患者有此必要。 　　 文獻報導，約28%的肌瘤達到手術的標準。影響手術與否的決定有：因醫師的解說與觀念不同而異、因社會環境的不同而異、因患者對子宮肌瘤瞭解的多寡而異、以及醫療政策的不同而異。
二、	子宮長肌瘤是否需要將子宮一併摘除？
	單純的子宮肌瘤，有著明顯且易於剝離的外鞘，僅摘除肌瘤就可，實不需要切除子宮。子宮肌瘤合併有腺肌症者，沒有明顯的外鞘可以剝離，無法完全確實的摘除此瘤。這類肌瘤與單純的肌瘤不同，經常發生嚴重的疼痛或經血過多的併發症。因此，該不該切除子宮，取決於併發症的嚴重性、患者的年齡、生育的期望、與患者身體完整形象的觀念。遺憾的是，手術前無法明確的區分肌瘤與肌腺瘤，手術前與病患做術前的完全討論是必要的，以免手術中做出與家屬討論但患者缺席的不當決定，造成無法彌補的遺憾。 　　 另外，你不要主動地要求醫師切除你的子宮。除非你仇視你的子宮，非要切除他不可。對於不需要手術的子宮肌瘤，或許醫師不會答應你動手術的要求。但是對於有爭議的子宮肌瘤情況，相信絕大多數的醫師面對你的要求，會立即安排手術而少有機會探討與說明。
三、	選擇那種手術治療子宮肌瘤較佳？
	文獻指出，婦女因癌症以外原因接受腹部手術者有40.2%是因為子宮肌瘤，經陰道施行手術者中有7.5%是因為子宮肌瘤。子宮肌瘤是一種子宮基層組織的良性病變，基本上不需給予任何治療。只有發生嚴重併發症或子宮卵巢有癌症發生，才考慮手術治療。不論是內視鏡手術或剖腹手術，都必須承受皮肉之痛，冒麻醉與手術的危險。患者於忙碌的工作中必須擠出時間、擔心工作的影響、惦念佳里老小的照顧、家計的負擔，更免不了心裡的緊張與擔憂。如此情境，患者還願意接受手術的主要原因是，怕日後肌瘤會變成癌症。雖然子宮肌瘤的癌變機會只有1/400。 　　一個腫瘤是否為癌，可以檢驗血液的腫瘤指標，可以做彩色超音波的血流影像檢查，但最確實的方法就是組織的切片病理檢查。假如你因怕癌病而選擇手術來治療肌瘤，最好的方法是將肌瘤完整摘除，如此不僅可以治療肌瘤造成的困擾，更重要的是這摘出的肌瘤能夠做組織切片檢查，得到確切的診斷，內心也因肌瘤的摘除而放心。萬一病理檢查是惡性的肉癌，也不用擔心。 　　腹腔鏡手術則必須將肌瘤切碎才能取出。萬一該肌瘤有惡性病變，此時是否有癌病組織的碎片殘留腹內，會使患者與醫師擔心。至於子宮動脈血管結紮或血管栓塞法的治療，手術後肌瘤雖會縮小，但病灶仍然存在，日後復發的機會也未可知。該手術無法得到適當的肌瘤組織，使原本害怕子宮肌瘤是否為癌症的疑慮仍然存在。【註：衛生署於91年2月起禁止施行，僅列入人體實驗】

　　總之，若你的肌瘤沒有症狀、無嚴重併發症、也無癌變跡象，那你大可不必承受手術的皮肉之痛、冒不必要的險、花不必要的時間與金錢。將肌瘤看成子宮的「痣」定期追蹤，你將能寬心且健康的保護妳的子宮，不讓他受到傷害，也能為社會節省日益擷据的醫療資源 。(2002/09/10）