少見的病、沒聽過的病對臨床醫師來說的確挫折，也充滿無力感。的確疑難雜症中從來不曾聽過有『會陰神經痛』這號疾病。事實上，這病確實存在，患者週遊於中西醫、遍訪直腸外科、神經科、泌尿科、骨科、婦產科、以及精神科。疼痛夢懨似的如影隨形，醫師說看不出長東西，家人從同情至懷疑至厭惡，患者認為自己得了天下唯一的怪病，明明在某種姿勢就會加劇的疼痛，卻無人諒解，反而有更多的誤解，真是痛不欲生，心萌短見。罕見的病，的確不常見，但不是不重要。
會陰神經 (Pudendal nerve)
源自第2,3,4薦椎神經 (S2-4)，沿著骨盆壁內側行走，經過「坐骨直腸窩」(ischeo-rectal
fossa) 外側的內閉鎖肌表面時被鞘膜包住形成管腔，稱作「會陰神經管」(Pudendal
canal)，該管有會陰神經與會陰血管經過。會陰神經屬混合式神經，具有感覺神經纖維及運動神經纖維。感覺神經負責S2-4神經皮節，神經支配的區域很大，前方自恥骨區經陰道肛門向後延伸至脊椎尾骨，橫向兩側包括臀部，鼠谿部及上大腿內側。運動神經支配骨盆底肌群、尿道擴約肌及肛門擴約肌。因此，會陰神經傷害導致的症狀群包括：疼痛、麻脹、下墬感等、以及尿道、生殖道、腸道功能改變的症狀。尿道方面有頻尿、小便困難、或小便疼痛。生殖道方面有陰道脹痛或異物感、性交疼痛、陰道痙鑾、或男性射精疼痛。腸道方面有排便困難、便秘、大便疼痛、或糞便失禁等。因此，舉凡陰道、陰唇、肛門及臀部的疼痛或泌尿道、生殖道、及腸道排泄的功能障礙等，都可能與會陰神經有關。
「會陰神經管症候群」(Pudendal
canal syndrome) 指的是，當神經或血管被這鞘膜管箝制，產生血流阻塞或神經壓迫，導致會陰神經傷害的諸多症狀。在「會陰神經管症候群」的諸多症狀中，最顯著的主要特徵是，當坐下或仰臥平躺時會有疼痛加劇的現象，當站立時該疼痛會減輕。令人印像深刻的是，坐馬桶時疼痛會減輕。因此，有些患者早晨起床第一件事是趕快坐到馬桶上，為的是減輕會陰疼痛，排便反而成為附帶的動作。共同的特點是，當坐或躺某個姿勢壓迫到「坐骨直腸窩」就會引發疼痛。導致「會陰神經管症候群」的原因與機轉仍不明瞭。致病原因可能與久坐、受創、或生產有關。這或許是女性患者佔
2/3 以上的原因。疼痛發生的機轉可能坐椅時體重量集中在臀部，身體重量壓迫坐骨直腸窩，造成會陰神經的牽扯。當會陰神經被「會陰神經管」箝制，無法因應牽扯滑動，而導致疼痛。
診斷以臨床症狀與陰道內診為主。其他相輔佐的診斷有會陰神經電氣學的檢查與薦骨及骨盆區影像檢查。會陰神經檢查以薦骨神經刺激來檢視神經傳導的異常較為可靠。若僅檢查末端神經（會陰神經管以下）的傳導意義不大。影像學檢查在絕大多數的患者無明顯的病灶存在。因此，這類影像學檢查，於必須排除腫瘤病灶造成壓迫時才有需要。
| 鑑別診斷： |
| 1. |
局部發炎─會陰部膿瘍、肛門瘺管。局部紅腫熱痛。 |
| 2. |
肌膜肌腱炎
(myofascial
pain)─內診可發現不同於會陰神經管症之疼痛點。物理治療與藥物治療有效。 |
| 3. |
子宮內膜異位病灶─會陰部、陰道直腸中膈、骨盆底肌。症狀與月經週期相關。 |
| 4. |
病毒感染─皰疹病毒感染。不定期復發。 |
| 5. |
會陰皮膚疾病─會陰皮膚炎症、或皮膚傷害。皮膚有外觀之症狀。 |
| 6. |
會陰神經管症候群─特異的症狀，會陰神經管觸痛。物理治療及藥物治療無效或效果甚微。薦骨神經刺激檢查會陰神經電氣傳導有異常發現。 |
|
會陰神經管症的發病機轉類似於手腕管症。因此，治療的方針也類似於手腕管症。治療方面以服藥、物理治療、或局部注射的保守治療為先。當止痛藥物與安神鎮靜藥物無法獲得疼痛緩解時，考慮物理治療及局部注射的治療。局部注射因男女身體構造不同而異。會陰神經管距離陰道比距離會陰皮膚要來的近，而且從陰道更容易定位會陰神經管的位置。所以，女性以經陰道穿刺注射為主，男性以會陰皮膚穿刺注射為主。注射藥物包含診斷性的麻醉藥（0.25%
marcaine / 2% xylocaine）及治療性的長效腎上腺皮質類固醇製劑（Kenacort-A）。局部麻醉藥物將會陰神經作短暫的麻醉，觀察疼痛及症狀是否有短暫的消除或緩解，這是最直接有效的神經疼痛診斷。類固醇的注射是要減少局部的腫脹與消炎，希望能減輕神經的箝制。遺憾的是，保守療法對「會陰神經管」的物理性箝制功效不大
(約小於10%)。
保守治療失敗，才考慮神經減壓手術。神經減壓手術的方法是，自陰道下側方作一約5公分的縱向切口，將該側的會陰神經管鞘膜切開，將被箝制的會陰神經自鞘膜管解放出來。
手術時間約30-60分鐘，住院4-7天。文獻指出，手術成功的機會有75%
(50%疼痛得到滿意的控制，25%疼痛減輕)。手術的成功與否，與會陰神經受箝制的時間長短及傷害的程度有關。早期診斷，儘早治療是重要的預後因素。治療的併發症有：1.
注射後的會陰部短暫發麻，少數患者會下肢無力。
2. 術後發炎。 3. 術後出血。 4. 少數患者有注射後的反彈性疼痛。(2002/09/17)
參考文獻：Shafik
A. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1998;80:215-20.
|
