回衛教首頁     台北榮民總醫院　婦產部 主治醫師　余堅忍、顏明賢   什麼是子宮頸侵犯性癌？ 　　 當原位癌的惡性細胞突破子宮頸表皮層的基底膜，侵入內層組織就被認定為侵犯性癌。侵犯型研會向周邊擴散，會侵蝕正常組織，破壞器官功能。會侵入淋巴管或血管，導致癌細胞隨著血液或淋巴液散播到身體其他器官。 因癌症的侵犯程度語病躁大小，可將子宮頸癌分為四期：(圖一) • 第一期 ─ 病灶侷限在子宮頸或侵犯至子宮體。分上下兩期，各期再分兩級。   上一級： 病灶穿過基底膜，深度3mm (含)以內。 上二級： 病灶穿過基底膜，深度3-5mm (含)，寬度7mm (含)以內。 下一級： 病灶穿過基底膜，深度超過5mm以上，或寬度超過7mm以上。病灶小於四公分 (含)。 下二級： 病灶大於四公分。 • 第二期 ─ 病灶超出子宮頸，但未達骨盆壁或侵犯陰道上2/3段。   上　期： 子宮頸旁組織無明顯的侵犯病灶，但侵犯陰道。 下　期： 子宮頸旁組織有明顯的侵犯病灶。 • 第三期 ─ 病灶達骨盆壁或侵犯陰道下1/3段。包括所有腎/輸尿管腫大或腎功能衰竭的案例。   上　期： 病灶未達骨盆壁，但侵犯陰道下1/3段。 下　期： 子宮頸旁組織有明顯的侵犯病灶或具有腎/輸尿管腫大或腎功能衰竭。 • 第四期 ─ 病灶超出骨盆區，病灶侵犯膀胱或直腸內膜。   上　期： 病灶蔓延至鄰近器官組織。 下　期： 病灶轉移至遠方器官組織。 術前診斷 　　 子宮頸癌的診斷必須以組織的切片為準。有了正確的診斷，才能依據病灶的範圍與特性做完善的治療計劃。 　　抹片異常或子宮頸有異常醋酸白斑者，必須施行陰道鏡小切片檢查。當小切片結果顯示為高階細胞病變，則必須施行子宮頸的錐狀大切片手術。(圖一、二) 若小切片為低階病變，可以選擇子宮頸錐狀大切片手術，或只做3個月後的抹片追蹤檢查。若追蹤檢查仍持續為低階病變，宜選擇子宮頸錐狀大切片手術。若抹片結果與小切片結果相差兩級以上，需考慮施行子宮頸錐狀大切片手術，以確定診斷。 　　子宮頸錐狀大切片手術的目的有二。其一，得到確實的子宮頸病變診斷。有時小切片無法顯示整層的真實狀況，使得診斷無法確實滿意。大切片是將子宮頸的組織做一完整的局部切除，能顯現整個子宮頸上皮層與間質層的病灶，使診斷確實，病情的瞭解有利治療方針的訂定。其二，治療子宮頸的局部病變。對於不會轉移或罕見轉移的局部病變，適當的局部治療就能得到滿意的效果。一般來說，若子宮頸錐狀大切片的病理報告顯示，切除標本的邊緣無病灶發現，這大切片手術的治療效果已經足夠，不一定需要另做子宮切除手術。偶爾可以發現，小切片有確實的病灶，但大切片卻無任何病灶。這原因可能是，原來的病灶很小，於小切片時就把所有病灶清除了。所以，大切片中找不到其他病灶。 　　錐狀大切片的病理檢查，若發現侵犯型的病灶，子宮切除是絕對保險的做法。但對於極端顯微的侵犯病灶，錐狀大切片的治療也是一種選擇。 直接裸視看到的明顯子宮頸癌，直接做切片即可，併不需要做陰道鏡檢查。這類患者需要視臨床內診決定是否加做泌尿道攝影、膀胱鏡檢查、直腸鏡檢查、磁振造影/電腦斷層造影。血液腫瘤指標的測定，如SCC，也是子宮頸癌術前的重要資訊。 子宮頸侵犯性癌的治療 一. 手術治療 　　將有病的子宮頸組織摧毀或切除是治療癌病的基本原則。第一期上的手術治療，可因患者的病情與其他情況有所選擇。可以從傷害最小的局部錐狀大切片手術到較徹底的子宮廣泛切除治療。第一期下的手術治療，選擇更廣泛的子宮根除術。骨盆區的淋巴結清除術及主動脈旁的淋巴結取樣摘除術，是侵犯癌手術中必須施行的附加手術。 　　當癌病蔓延到鄰近器官組織或轉移至遠方時，病灶手術的切除必須考慮利弊得失。因此，截腸、直腸/膀胱剮除術、腸道與尿道的改道、人工肛門造口、人工尿道造口、或肺葉切除等在某些情況下是癌病治療中必要的一環。 二. 放射治療 　　放射治療又稱放射線治療，俗稱電療。一般包括體內和體外兩種。體外電療（external teletherapy）能夠讓腫瘤的體縮小兼顧到局部淋巴的處理；體內電療又稱子宮內電療（intracavitary barchytherapy）則針對腫瘤本身。因此早期的子宮頸癌如果不考慮到淋巴，相當於全子宮切除或圓錐切片便可以治療的病灶，可以直接或者單獨用子宮內電療。原則上，病灶小的，如FIGO 1b1，可先用子宮內電療再用體外電療治療骨盆腔的淋巴；FIGO 1b2以上的，病灶大的，則相反，先用體外再用體內電療。理想的治療，是腫瘤本身能得到最大的治療量，達到治療或控制腫瘤的目的；腫瘤周圍的組織所得到的是最小的放射能量，以減低正常組織的反應和因它而產生的合併症。這個合併症的發生率最好是不要超越5％。一般永射治療產生的立即的合併症，包括噁心嘔吐.全身無力.腸炎.膀胱炎.腎盂炎.皮膚和陰道的燒傷.骨盆發炎.腸阻塞以至於敗血症等。由它引起的死亡率約是1-2％。 從長遠看，放射線治療殘留下來的合併症主要是由於破壞局部的血液循環，以及由它帶來的局部組織缺氧所造成的結果。譬如說大腸損傷，臨床上有便血，裡急後重等；膀胱損傷，而有頻尿.尿血等。以及勢必發生的整個骨盆纖維化，這些都需要三個月到一年半之後，臨床的症狀才會消失。更有些合併症，例如子宮頸的消失，以及陰道上半部的狹窄和卵巢功能的破壞，恐怕是長久而無法恢復的。 　　一般放射量，A點是7000-8000cGY;B點是6000cGY;膀胱和直腸的量，必須小於6000 cGY。所謂A點是指外子宮頸或子宮頸陰道交接的上方以及側方2公分的地方。B點則是A點的側方3公分的地方。由於解剖位置，因人而異，也因年齡而有不同。因此A點及B點只是參考。 三. 化學治療 　　化學藥物很少直接用在單獨的治療上。零星的報告，一般化療，都用在治療前或後，可增加療效減少復發，因此稱為輔助治療（adjuvant therapy）。用在治療前，目的在讓腫瘤先縮小，增加治療的效果。同時也希望能夠減少因為治療的操作，所可能產生的擴散，這種稱為最新的輔助治療（neoadjuvant therapy）。 　　對於晚期或復發性子宮頸癌之化學治療成效，目前有許多研究正在進行。Cisplatin是目前研究中公認為最有效的化療藥物，其致效率 (Response Rate) 約有18 ~ 31%。合併其他的藥物治療(如Bleomycin、Ifosphamide、Methotrexate、Vincristine、5FU等)，對預後的影響仍有待進一步研究。 　　美國國家癌症機構 (the National Cancer Institue，NCI)基於近年來的五項大規模科學性比對的臨床試驗研究結果，因而在1999年大力宣揚同步化學放射治療 (Concurrent Chemoradiation)；需要接受放射治療的子宮頸癌病患，在放射治療的療程當中，應可考慮同步施以含cisplatin的化學治療。放射治療前施行化學治療，目前有些研究指出並不會提升療效，且統計上顯示，反而骨盆腔腫瘤治療失敗率上升、病人存活率降低。以放射線敏感劑來提高放射治療之效果有一些較早期的對照研究指出，同時合併Hydroxyurea及放射治療似乎可提升治療率，但後來經過修正其統計方法，發現療效並沒有比單獨施行放射治療高，至於其他的放射線敏感劑也仍在研究中。另外在放射治療後追加化學治療是否可提高治療率，也有很多研究在進行中。 【附註】 圖一、子宮頸癌的期別   圖二、子宮頸錐狀切片 切除有病的子宮頸，保留健康的子宮與子宮頸，對子宮頸原位癌的治療90%以上的成功。 錐狀大切片手術，僅需淺短的麻醉，幾乎不流血，也不用縫合或拆線。術後可能會有2-4週的出血，需門診追蹤。   圖三、子宮頸錐狀切片 ( 切下的組織大小約 2x2 公分)   <下一頁>　　<回衛教首頁>

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