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台北榮民總醫院 婦產部
主治醫師 余堅忍博士 |
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良性病變的子宮肌瘤是婦女一生中最易於發生的生殖道病變之一。因子宮肌瘤而花費的醫療資源與治療衍生的社會成本，保守估計要比婦女癌症高出許多。因此備受醫政、保險、及社會大眾的關心與重視。茲就子宮肌瘤的成因及臨床診斷、治療方法、及治療後的照護等三大部份來仔細探討。
子宮肌瘤的真正成因目前仍是個待解的謎。肌瘤的發生可能與基因體質有關。子宮肌瘤細胞的動情激素與黃體激素接受體比同個子宮的正常肌細胞為高，因此子宮肌瘤的長大與女性賀爾蒙關係密切。一般相信子宮肌瘤是由單個子宮平滑肌細胞分裂增生所致，增生的細胞群經過十年以上的成長，終至可以檢測出來的程度，這瘤成長時會將子宮的正常肌肉組織向外推擠，形成一層假性被膜，區隔異常組織與正常組織。有時在一團肌瘤中可見數個可以分開的肌瘤壓擠在一起。據報導，將近半數以上的婦女到了四十歲都有或大或小的肌瘤，甚至有人戲稱子宮肌瘤的發生率就如同身上長痣的機率那麼多。
任職公司秘書仍小姑獨處的的任小姐因解尿困難來到急診室。檢查發現陰道內有長了一個二十多公分的瘤，開刀後發現是一個來自子宮腔經由子宮頸口脫垂至陰道的肉瘤，病理檢查發現是一個重達兩千八百公克的良性子宮平滑肌肉瘤。另有從美國洛山磯回來的單小姐，門診時詢問為什麼醫師告訴他子宮長了一個約十五公分的瘤，但他卻沒有任何不舒服的感覺，只是經血過多而已。這類良性子宮平滑肌肉瘤，俗稱子宮肌瘤。
子宮肌瘤的臨床症狀千奇百怪，大部份的子宮肌瘤都沒有症狀。少部份有症狀的子宮肌瘤與其生長的部位及其體積大小有關。部份患者或有腹脹或自己摸到腹部腫塊。子宮肌瘤可以長在子宮的任何部位。長在子宮腔黏膜層的肌瘤，可能會有經血過多、貧血、經痛、或流產等徵候，若此類型肌瘤自子宮頸口脫出可能造成異常出血，甚至子宮內翻等病變。在輸卵管路徑上的肌瘤可能壓迫輸卵管使其阻塞，造成不孕。子宮下段後方的肌瘤會壓迫直腸，產生大便困難或排便次數增加，被疑為患有大腸癌。在子宮側邊長出的肌瘤可能被誤診為卵巢腫瘤，或壓迫輸尿管使腎臟水腫。在子宮下段前方的肌瘤可能壓迫膀胱尿道，造成頻尿或排尿困難。若長在子宮頸，可能造成生產的困難。另有肌瘤長有莖狀長臂自子宮壁突出，可能被誤診為卵巢瘤，這種肌瘤若發生扭轉會有腹痛的症狀。患有肌瘤者若懷孕，部份肌瘤會急速長大，造成瘤內出血引起疼痛。其他較少見的有下肢靜脈曲張、腹水、多血球症等。肌瘤發生惡性病變的機會很低約兩百至五百分之一。子宮肌瘤生長迅速或超音波檢查有雜亂影像者機會較大。但是肌瘤本身常有鈣化現象或液化變性，所以超音波檢查的影像有許變異，因此惡性病變不易事先發現，早期子宮肌瘤的惡性病變診斷，都是手術以後的病理診斷，誠屬幸運與巧合。子宮肌瘤癌較少發生在40歲以下的婦女。因此，更年期後仍有較大肌瘤者，有積極追蹤觀察的必要。子宮肌瘤常合併有子宮肌腺症，因此使得子宮肌瘤的臨床症狀難以捉摸。臨床上的診斷一定得配合醫師的內診、超音波的檢查。因子宮肌瘤可能引發的相關病變更需藉助血液檢驗及放射線科的檢查。子宮常被女性看待成生理與心理的重要表徵。這也難怪，因為每個月從子宮來的「好朋友」伴著妳走過好幾個年頭，他也是孕育愛情結晶的殿堂。當她被判有罪需要切除時「子宮依戀情結」就會自然而然地產生了。就醫學、社會成本、與醫療資源上來看，追求最適當的、最人性的方式來處理子宮肌瘤是現代醫學值得討論的課題。 |
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| 『一定要開刀嗎？開刀的方法與原則是什麼？』 |
因子宮肌瘤造成不必要的開刀備受詬病與爭議。絕大多數的子宮肌瘤不需要刀。就開刀來說，大家較一致的看法是，小於五公分、無臨床症狀、超音波無異常影像、且生長速度不快者，不一定需要開刀，定期追蹤檢查最為恰當。想保有生育能力者，採肌瘤摘除或施行子宮血流阻斷術以保留子宮，除非病理檢查有惡性變化。
據統計在美國，因子宮肌瘤造成的月經異常者，佔開刀案例的三分之一。因肌瘤造成經血過多者，除非子宮肌瘤過大，否則最好先服藥調經、補血，至少治療三個月，若無效再考慮手術。子宮內膜下肌瘤或子宮內莖蒂型肌瘤者，經調經藥物治療後子宮內膜較薄，有助於子宮鏡肌瘤切除手術。
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| 『刀要怎麼開？是肌瘤拿掉？是子宮血流阻斷？還是要把子宮全部拿掉？卵巢能保留嗎？』 |
刀要怎麼開，根據的原則有：生育的考量、年齡的因素、長瘤的部位、肌瘤的大小、惡性的可能、病患的認知、及醫病的良好溝通。需考量生育者，子宮必須保留，手術宜採保守為佳。可採行剖腹或腹腔鏡肌瘤切除，手術中應避免進入子宮腔；或採腹腔鏡子宮血流阻斷術，阻斷子宮血流使子宮肌瘤細胞缺氧死亡，引發肌瘤萎縮。雖然子宮血流阻斷術後有懷孕成功的個案報告，但該類手術會影響子宮整體的血流或輸卵管的功能，因此手術後懷孕能力的恢復程度不易評估。若已完成生育使命不再想懷孕，且有較大肌瘤造成臨床症狀者，可經剖腹或腹腔鏡行肌瘤切除術、或採行子宮全切除術、或腹腔鏡子宮血流阻斷術，阻斷子宮血流使子宮肌瘤細胞缺氧死亡，導致肌瘤的萎縮。
肌瘤過大者一般採用剖腹手術切除肌瘤，若擬採用腹腔鏡手術，可先用藥物
(GnRH-a) 注射使肌瘤變小，以利腹腔鏡手術的進行。若子宮肌瘤併發子宮肌腺症，或子宮肌瘤無法確定完全清除，將來有復發顧慮者，宜採用子宮全切除術或腹腔鏡子宮血流阻斷術，使子宮本體發生萎縮。但年齡大於五十歲，慮及卵巢惡性病變的好發機率與不易察覺的特性，可考慮在手術中順便摘除卵巢。長在子宮壁的莖蒂型肌瘤或淺層肌瘤可採用腹腔鏡手術法將其切除。肌瘤長在子宮內膜下或以莖蒂型長在子宮腔內，可採子宮鏡肌瘤切除術。 |
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| 『手術後會再復發嗎？開刀有沒有後遺症？』 |
| 子宮完全切除後當然不會再有子宮肌瘤的發生。保留子宮切除所有的肌瘤，理論上也就不易再生肌瘤。但有長肌瘤傾向或有潛在的肌瘤、或未能於手術中發現、或未能完全清除的病灶，的確有復發的機會。子宮手術後，常發生2-4天短暫性的下腰背酸痛。根據報導，剖腹手術較腹腔鏡手術易於發生手術後的沾粘。施行腹腔鏡子宮血流阻斷術後，三週內較易發生子宮缺血性的疼痛反應，需用止痛藥來減緩疼痛反應。子宮血流阻斷術中子宮肌瘤不予切除，但肌瘤得不到血液的供應而缺氧壞死進而萎縮。但日後子宮血管會不會補償性的再生使肌瘤重拾生機不得而知，因此治療成效需追蹤6-12個月。子宮切除後很少有後遺症的發生。若手術中將卵巢也一併切除，則會有賀爾蒙缺乏的症狀，可於手術後補充賀爾蒙製劑。因手術造成大量出血、輸尿管傷害、或膀胱損傷的機會很低。
(
註: 子宮血流阻斷術的臨床效果未定，目前未列為正規的手術項目，不宜擅自施行，否則將受衛生署的處分。） |
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| 『更年期的賀爾蒙補充會不會使得肌瘤變大？』 |
| 有可能變大，但不用太擔心。基本上，子宮肌瘤的生長與動情激素、黃體素有關，但這相關絕不表示性賀爾蒙的使用，會使肌瘤迅速長大或產生惡性的變化。更年期婦女因體內雌激素的缺乏，會帶來許許多多的臨床症狀與疾病，如：上身熱潮紅、心悸、情緒不穩；心臟血管疾病增加；加速骨質疏鬆，造成意外骨折機會的增加；泌尿生殖道的萎縮，產生老年性的陰道發炎或頻尿；甚至有些患者會有嚴重的失眠與生理失調。因此，為了恐懼子宮肌瘤的變化，而拒絕使用賀爾蒙的更年期婦女，將會產生較嚴重的臨床症狀。治療上與疾病防治上何者為先，應與妳的醫師討論。另一方面，子宮肌瘤乃良性腫瘤，定期追蹤，可掌握肌瘤病變的跡象。 |
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| 『子宮拿去後肚子會不會空空的？我是不是就成了半個女人？不再有媚力了？』 |
一旦子宮切除後不會有肚子空空的感覺。試想懷孕生產後，肚子內的娃娃離開腹腔，是否覺得肚子空空的？這與子宮切除後不會有肚子空空的感覺是一樣的道理。其原因是，腹壁復原且肚子內體積最大的器官「腸子」會填補空出來的位子。
女人的生理韻味來自性賀爾蒙，賀爾蒙來自卵巢。子宮的功能在懷孕與生產，平常的表現以「經血」顯示。所以女性的身體特徵，如：皮下脂肪較厚、乳房發育、陰毛特徵、體格肌肉的發育、聲音的特質、甚至個性等，與子宮無關，卻與卵巢分泌的賀爾蒙有密切的關係。子宮切除後的妳仍有十足的媚力，絕對是不折不扣令人羨慕的女人。因為從此，不再有經痛、不用為月經煩惱、也走出子宮頸癌－台灣「第一位」好發的癌症－的陰影。
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| 『更別人知道後會不會以異樣的眼光看我？』 |
| 不會。萬一子宮必須切除，只會讓妳更健康，更無煩惱。他人的眼光應是羨慕與認同。 |
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| 『我先生會不會變心，不再愛我？』 |
| 子宮的有無不影響女性的特質，也不影響性生活「施」與「受」的感覺。相反的，病榻旁的相伴相攜應是培養堅貞愛情的好機會。把愛人的子宮切除當作偷腥變心的藉口，是好偷腥男子最粗俗的理由。 |
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| 『手術後多久才能有性生活？會不會失去性的快活感覺？』 |
手術後六週左右，就能有性生活。若先生操之過急，要求過早的性生活，可以口交暫代或以仰臥雙腿放平伸直，微張姿勢行之。八週內，避免採用雙腿抬高式或背後性交式，以免插入過深造成出血。
性交的舞臺在陰道，場景的範圍，除了環境、情境、氣氛外，還包括外陰與乳房甚至全身肌膚。陰莖摩擦陰道前壁入口處G區的快感一如往昔，外陰的敏感帶也毫無缺損，在陰戶外緣左右兩側的巴氏腺體所分泌的潤滑黏液也一樣充沛。子宮切除更不影響陰道的延展性與伸縮性。性交時，男性陰莖一樣會頂到陰道穹窿，同樣會體驗高潮時陰道周圍肌肉對陰莖的包夾。不要有自卑或不如人的心理障礙。記住，性的滿足指標在於正確的性知識。另外，子宮切除後不再有經期的尷尬與失望，因此，原本有滿意的性生活，將帶給雙方有增無減的性快活。妳若想要增加男性陰莖的摩擦感受，可於仰臥時採雙足著床，挺腰壓臀的動作。如
此，能輕易的改變陰道角度，增加陰莖與陰道的摩擦力。
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| 『子宮切除後的日常活動與飲食』 |
活動因個人體力恢復的快慢與手術的方法而定。一般而言，腹腔鏡手術及陰道手術方式的傷口，疼痛較輕，恢復較快。
一般家居活動，快則一周慢則兩週就可以恢復。2-3個月內不宜做劇烈運動或提取重物。手術後若能經遲遲之有恆的做骨盆底肌運動，不僅可以減少漏尿、頻尿的發生，更有增進夫妻生活的樂趣的作用。
飲食方面應多喝水、少吃刺激食物或飲料、多攝取蛋白質食物及富有纖維質的蔬菜，避免便秘。(2002/09/09)
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